Последние достижения в лечении рака простаты

Прогресс в лечении рака простаты за последние 10–15 лет позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет снижения побочных эффектов. Новые методы диагностики более точно определяют стадии рака у пациентов и факторы риска, что позволяет подобрать более эффективное лечение. В данной статье мы рассмотрим новейшие, более точные методы диагностики и лечения рака предстательной железы:

• Последние достижения в области диагностики.

• Новейшие эффективные методы лечения:

  • хирургия;
  • лучевая терапия;
  • гормональная терапия;
  • иммунотерапия;
  • таргетная терапия.

• Плюсы и минусы активного наблюдения.

• Как определить, какие варианты лечения вам подходят.

Достижения в диагностике рака предстательной железы

По результатам диагностики раку присваивается группа риска. Неметастазированный рак будет отнесен к одной из групп риска, которая характеризуются вероятностью распространения опухоли за пределы простаты. Для упрощения назовем три группы: низкий риск, средний риск и высокий риск, хотя существует шесть различных групп.

Для каждой стадии и/или риска существуют определенные варианты лечения:

• Заболевание I - III стадии, попадают в категории низкого или среднего риска. В зависимости от общей клинической картины предлагается лечение: активное наблюдение, хирургическое лечение или лучевая терапия. Исследования подтверждают, что эти методы лечения для пациентов с раком, относящимся к группе низкого риска и некоторых пациентов со средним риском (но благоприятным клиническим течением болезни) имеют схожие результаты через 10 лет. А активное наблюдение может только увеличить вероятность появления метастазов примерно на 4% за тот же период времени.
• Рак простаты, относящийся к группе высокого риска, имеет более высокую вероятность развиться в метастазированный рак. В этих случаях может быть рекомендовано комбинированное использование внешнего и внутреннего облучения (брахитерапия). Результаты клинического рандомизированного исследования ASCENDE-RT Trial подтверждают, что пациенты с раком предстательной железы высокой группы риска с большей вероятностью будут иметь лучшие результаты, если брахитерапия будет добавлена к лучевой терапии. Андрогенная депривационная терапия (ADT) - еще один важный инструмент в лечении рака группы высокого риска.
• Метастатический рак (IV стадии) не разделяется на категории риска, потому что уже есть четкие доказательства его распространения на другие части тела. Лечение для этих пациентов может включать химиотерапию, гормональную терапию, иммунотерапию и/или лучевую терапию.

В зависимости от вашего конкретного диагноза, может быть два или более эффективных варианта лечения, и у вас, вероятно, будет достаточно времени их изучить.

Последние достижения в лечении и диагностике рака могут дать точную картину вашего заболевания и направить вашего врача к выбору эффективных вариантов лечения. Две значимые разработки в области диагностики:

• новые индикаторы для ПЭТ-диагностики простаты, позволяющие получить более точную визуализацию;
• комплексное генетическое исследование, позволяющее выявить агрессивные типы рака.

Индикаторы для ПЭТ диагностики

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)  - радионуклидный томографический метод исследования по снимкам. Используется для обнаружения точной локализации опухоли. Знание о точном расположении и распространении рака может привести к выбору более эффективного лечения.

Во время ПЭТ-диагностики в кровь вводится небольшое количество радиоактивного вещества, известного как агент или индикатор. Клетки поглощают это вещество, позволяя сканеру «видеть» их. Наиболее распространенный индикатор - раствор глюкозы, не очень эффективен для определения стадии рака простаты. Разработанные новые  ПЭТ-индикаторы, специфичные для простаты, повысили точность определения стадии рака предстательной железы.

В декабре 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило индикатор Gallium 68 PSMA-11 (Ga 68 PSMA-11) для использования в ПЭТ-визуализации для мужчин с подозрением на рак простаты. Ga 68 PSMA-11 связывается с простатоспецифическим мембранным антигеном (PSMA) - позитивными очагами (участками аномальной ткани), делая их более заметными во время сканирования. Он был одобрен после того, как рандомизированное клиническое исследование показало, что применение Ga 68 PSMA-11 дает более точные результаты при обнаружении PSMA-положительных поражений, чем стандартные методы визуализации - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Комплексное генетическое исследование

Комплексное генетическое исследование изучает профиль ДНК раковой опухоли с целью определения генетических аномалий, способствующих развитию рака. Результаты геномного тестирования могут предсказать, насколько агрессивным будет ваш рак. Если геномное тестирование показывает, что ваш рак, вероятно, не агрессивен, вам может подойти активное наблюдение. Если ваш рак окажется более агрессивным, вам могут посоветовать лучевую терапию или хирургическое лечение.

Геномное тестирование может выявить мутации, реагирующие на конкретную лекарственную терапию. В этом случае подходящим вариантом лечения может быть иммунотерапия или другой вид таргетной терапии.

Успехи в лечении рака простаты

Онкологи и исследователи продолжают накапливать данные посредством исследований и клинических испытаний, но требуются годы, чтобы новые достижения стали стандарта медицинской помощи. Однако, за последние несколько лет мы стали свидетелями некоторых значимых достижений в лечении, которые теперь стали более доступными для пациентов. Одни направлены на улучшение результатов лечения, другие на улучшение качества жизни пациентов за счет снижения побочных эффектов лечения.

Достижения в хирургии рака простаты

Хирургическое удаление простаты или радикальная простатэктомия - вариант лечения рака простаты, который локализован и не распространился на другие органы. Краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами операции могут быть эректильная дисфункция и недержание мочи.

Роботизированная хирургия - это минимально инвазивная альтернатива открытой операции по радикальной простатэктомии. Удаление простаты выполняется через минимальные разрезы. Инструменты системы и камера высокой четкости обеспечивают большую хирургическую точность.

Исследования показывают, что преимущества роботизированной хирургии включают:

• снижение рисков инфекций и осложнений;
• уменьшение образования рубцов;
• сокращение сроков реабилитации и общего пребывания в больнице;
• снижение тяжести и продолжительности побочных эффектов.

Достижения в лучевой терапии рака простаты

За последние 20 лет появились новые возможности проводить лучевую терапию таким образом, чтобы минимизировать воздействие радиации на здоровые ткани и одновременно снизить токсичность лечения.

Дистанционная лучевая терапии (ДЛТ) - наиболее часто-используемая - становится все более точной. Технологические разработки, такие как трехмерная визуализация и лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), позволяют воздействовать на клетки опухоли, избегая при этом поражение здоровых тканей. Увеличение интенсивности излучения приводит к более короткому курсу лечения. Ранее обычный курс лечения требовал 40-45 сеансов в день. Сейчас достаточно 25-28 сеансов.

Внутренняя лучевая терапия, известная как брахитерапия, позволяет доставлять излучение внутрь тела с помощью устройств, размещенных внутри и/или рядом с простатой. Брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR) использует одну радиоактивную таблетку, вводимую через катетеры, для доставки высоких доз радиации за несколько процедур. Брахитерапия с низкой дозой (LDR) обычно является одноразовой амбулаторной процедурой. Эта терапия предусматривает курс облучения через небольшие постоянные имплантаты. Длительность процедуры - несколько недель.

Спейсеры из гидрогеля - еще одно новшество, которое уменьшает повреждение тканей, окружающих простату, во время лучевой терапии. Этот гель вводится между простатой и прямой кишкой, чтобы уменьшить непреднамеренное повреждение кишечника. Гель со временем растворяется и не причиняет дискомфорта, но значительно уменьшает побочные эффекты лечения.

Достижения в гормональной терапии рака простаты

Выработка организмом гормонов андрогенов стимулирует рост рака простаты. Андрогенная депривационная терапия направлена на уменьшение выработки андрогенов в яичках с помощью хирургического или медикаментозного лечения. Соответственно, замедляется рост опухоли. Гормональная терапия, как правило, назначается в сочетании с другими видами лечения.

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) - это препараты, снижающие уровень тестостерона за счет блокирования выработки гормонов гипофизом.

Релуголикс, первый пероральный антагонист ГнРГ, был одобрен FDA в декабре 2020 года . Было показано, что Релуголикс более эффективен в подавления тестостерона, чем его альтернатива Лейпрорелин, но при этом имеет значительно меньше побочных эффектов.

Антиандрогенные препараты, такие как Энзалутамид, Абиратерона ацетат, Апалутамид, Даролутамид и Зитига, используются для снижения выработки андрогенов или предотвращения их связывания с рецепторами андрогенов на клетках рака простаты, что препятствуя росту опухолевых клеток.

Достижения в иммунотерапии при распространенном раке простаты

Иммунотерапия - это инструмент прецизионной медицины, который стимулирует иммунную систему распознавать раковые клетки и бороться с ними. Иммунотерапия не относится к широко используемым методам лечения. Исследования показывают, что, многие пациенты не реагируют на лечение в значительной мере, хотя для некоторых пациентов иммунотерапия эффективна.

Однако в некоторых случаях можно использовать два типа иммунотерапии: вакцина против рака Sipuleucel-T и чекпойнт-ингибиторы.

Sipuleucel-T (Provenge®) - это одобренная FDA вакцина, предназначенная для лечения распространенного метастатического устойчивого к кастрации рака простаты. Использует активированные дендритные клетки, полученные из организма пациента. Собственные дендритные клетки пациента собирают за три дня до каждого запланированного вливания, модифицируют в лаборатории, и вводят обратно в организм пациента. Доказано, что вакцина продлевает жизнь некоторым мужчинам с запущенным раком примерно на четыре месяца .

Чекпойнт-ингибиторы - это препараты, которые блокируют сигналы между определенными раковыми клетками и белками иммунных клеток. Опухолевые клетки иногда способны распознавать эти сигналы и избегать воздействия иммунной системы. Когда этот сигнал заблокирован, иммунные клетки атакуют раковые клетки. В июне 2020 года FDA одобрило Пембролизумаб (Кейтруда) для лечения рака простаты с определенными геномными биомаркерами.

Достижения в области таргетной терапии

Ингибиторы PARP - это тип лекарств для таргетной терапии, предназначенных для предотвращения восстановления ДНК раковых клеток после повреждений, вызванных лечением рака. В мае 2020 года FDA одобрило два ингибитора PARP, Рукапариб и Олапариб, для лечения пациентов с метастатическим устойчивым к кастрации раком простаты, раковые опухоли которых имеют определенные генетические мутации гомологичной рекомбинации (HRR). Эти препараты являются первыми в своем роде, одобренными FDA для лечения рака простаты.

Активное наблюдение за раком простаты

Активное наблюдение - это план мониторинга локализованного рака простаты с низким риском. Если рак не распространился за пределы простаты, не вызывает симптомов и не проявляет признаков агрессивного рака - активное наблюдение может быть подходящим вариантов лечения.

Почему вам следует рассмотреть возможность активного наблюдения вместо немедленного более агрессивного лечения? Анализ сводится к тщательному сопоставлению рисков и влияния побочных эффектов лечения на качество жизни.

У большинства мужчин рак простаты прогрессирует медленно. Порой проходит от трех до 10 лет (или больше), пока развитие заболевания достигнет точки, в которой нужно начинать активное лечение. Если есть возможность безопасно отложить лечение, вы сможете в этот период избежать побочных эффектов, значительно влияющих на качество жизни.

Доступ к некоторым достижениям в лечении рака простаты, представленным ранее в этой статье, позволит вам с большей уверенностью выбрать активное наблюдение. Например, если комплексное генетическое исследование показывает, что ваш рак не агрессивен, и/или ПЭТ-диагносика простаты не обнаружила признаков распространения рака за пределы простаты, активное наблюдение может быть оправданным выбором.

В 10-летнем клиническом исследовании ProtecT, результаты которого опубликованы в 2016 году, сравнивалась эффективность лечения рака простаты методами радикальной простатэктомии, лучевой терапии и активного наблюдения.

Результаты выживаемости для этих трех видов лечения были одинаковыми. Несмотря на то, что активное наблюдение увеличило шансы локального прогрессирования рака примерно на 10% и шансы развития метастатического заболевания примерно на 4%, эти риски оказались невелики при выборе между активным наблюдением и немедленным лечением.

Активное наблюдение не означает игнорирование заболевания. Вы будете регулярно проходить различные обследования, которые включают:

• скрининг простатспецифического антигена (ПСА) - каждые 6-12 месяцев;
• цифровые ректальные исследования - каждые 12 месяцев:
• МРТ - ежегодно;
• Биопсия - каждые 1-2 года.

Если в ходе мониторинга будут обнаружены какие-либо изменения, врач предложит пересмотреть подход и перейти к активному лечению. Вы также можете это инициировать в любой момент, независимо от результатов обследований.

Как определить, что подходит именно вам?

Независимо от того, какая стадия рака у вас диагностирована, вы можете столкнуться с трудностями при выборе лечения. Для принятия правильного решения необходимо изучить различные факторы, которые могут оказывать влияние на лечение.

Начните с разговора со своим онкологом об особенностях вашего случая и возможных вариантах. Вот полезный список вопросов, которые вы можете задать врачу, чтобы иметь наиболее полное представление о возможностях и рисках.

Обратитесь к врачам разной специализации. Иногда факторы, не относящиеся к онкологии могут влиять на выбор вариантов лечения.  Например, при непроходимости мочевыводящих путей, операция будет более подходящим вариантом, чем лучевая терапия. Или наличие другого заболевания, которое наоборот, может исключать возможность хирургического вмешательства. В этом случае лучевая терапия становится альтернативным вариантом лечения. Дополнительные обследования и консультации с разными врачами могут внести важный вклад в процесс принятия решения.

Другой вариант - запросить второе мнение  в учреждении, где возможно проведение междисциплинарного консилиума. Преимущества данного варианта в том, что врачи обсуждают между собой результаты исследований и предлагают варианты лечения, выбранные коллегиально.

Выбранный курс лечения повлияет на следующие 10-25 лет вашей жизни, поэтому важно понимать все плюсы и минусы различных вариантов. Изучение информации о последних достижениях в области диагностики и лечения рака и комплексное медицинское обследование помогут принять взвешенное решение.

Список литературы

https://www.cancercenter.com/community/blog/2021/02/prostate-cancer-treatment-advances