Известный медицинский исследователь скончался после приема неправильного лекарства
Всемирно известный ученый-онколог страдал от дыхательной недостаточности и скончался после того, как сотрудница больницы по ошибке ввела слишком большую дозу фентанила. По сообщению Indianapolis Star, этот случай вызвал судебный процесс против больницы.
В 2017 году молекулярный биолог Дэвид Бутман приехал в Медицинскую школу Университета Индианы в Индианаполисе, чтобы продолжить свою работу в области исследования рака, в которой был одним из пионеров — она обещала лечение рака поджелудочной железы и других видов, которое, по сути, могло бы заставить больные клетки уничтожать друг друга.
Жизнерадостный Бутман, прибывший из Техаса, должен был не только нанять младший преподавательский состав медицинской школы Индианы, но и укрепить ее положение в стране.
Этой мечте не суждено было сбыться.
Диагноз Бутмана
В октябре прошлого года Бутман начал жаловаться на усталость и проблемы с равновесием своей жене, Сьюзан Стрикфаден, практикующей медсестре по гематологии/онкологии, которая временно вернулась в Техас, чтобы продать дом. Встревоженная Стрикфаден позвонила одному из коллег мужа в Индиане и попросила его отвести ее мужа к врачу. На следующий день коллега прибыл, обнаружил, что Бутман упал, вызвал скорую помощь и сопроводил его в больницу Сиднея и Лоис Эскенази в Индианаполисе. Это флагманская больница Eskenazi Health, старейшей системы здравоохранения штата.
Выяснилось, что Бутман перенес инсульт. В течение следующих 2 дней его состояние настолько улучшилось, что он начал восстанавливаться и есть твердую пищу. Вскоре медицинская бригада планировала перевести его в реабилитационный центр. Однако еще 2 дня спустя он не прошел тест на глотание, и его состояние ухудшилось.
Затем последовало то, что адвокат жены Бутмана Майкл Дж. Вуди позже назвал «цирком трагических ошибок».
Врачи вставили зонд для кормления, чтобы решить проблемы Бутмана с глотанием. Во время процедуры он вдохнул большой кусок пищи, который застрял в его дыхательных путях. При острой остановке дыхания его поместили на искусственную вентиляцию легких. Чтобы успокоить его в этот период, были введены 4 небольшие дозы фентанила. Дозы составляли от 25 до 75 мкг. Ожидалось, что через несколько дней его снимут с аппарата ИВЛ.
Фатальная ошибка
Но вечером 25 октября, через 7 дней после госпитализации, медсестра, заменявшая первую медсестру Бутмана, совершила ошибку. В ответ на сигнал о том, что необходимо заменить пакет для внутривенного введения раствора Рингера с лактатом, она повесила новый пакет на стойку для внутривенного вливания. К внешнему инфузионному насосу были подключены другие пакеты с лекарствами. В одном из этих пакетов был фентанил, применение которого было прекращено ранее в тот же день.
Позже медсестра засвидетельствовала, что следовала всем стандартным протоколам безопасности, но их оказалось недостаточно. Она верно прикрепила раствор Рингера к одному каналу помпы, но случайно нажала кнопку запуска другого канала, того, который был подключен к пакету с фентанилом.
Мгновенно сработал сигнал тревоги, но она отключила его, не прочитав код, посчитав, что он сработал случайно. Другая дежурная медсестра в тот вечер также пропустила эту фатальную ошибку.